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Les
exclusions du parcours de soins
> Les
patients exclus du parcours de soins sont :
• les
enfants de moins de 16 ans ( fiche annexe 1),
• les assurés bénéficiaires
de l'aide médicale état (AME),
• les migrants de passage.
> Actes
spécifiques exclus du parcours de soins
• les
soins effectués en urgence soit en cabinet de
ville soit en établissement,
• les actes d'expertise,
• les interruptions volontaires de grossesse
médicamenteuses.
Aucunes des majorations MCS, MCG, MCC ne peut être
facturée pour ces actes.
Facturation des actes dans le parcours de soins
Vous
êtes le médecin correspondant :
Les majorations du parcours de soins ne s'appliquent
qu'avec des actes cliniques c'est à dire les
actes codés C, CS, CSC, CNP, en maladie, maternité
et accident du travail ou maladies professionnelles.
Le patient doit être orienté vers un médecin
correspondant par le médecin traitant déclaré
et enregistré dans son dossier.
Orientation vers un spécialiste secteur 1
ou 1 DP ou secteur 2 ayant signé l'option de
coordination :
- la facturation est : CS+MPC+MCS = 27 €
- la facturation chez un psychiatre ou neuro-psychiatre
ou neurologue est : CNPSY+MPC+MCS = 40 €
Orientation vers un généraliste secteur
1 ou secteur 2 ayant signé l'option de coordination
:
La facturation est : C+ MCG = 22 €
Orientation vers un spécialiste Secteur 2
n'ayant pas signé l'option de coordination :
La facturation est : CS ou CNPSY: les honoraires sont
libres avec tact et mesure
Rappel de la facturation pour les bénéficiaires
de la CMU :
Les spécialistes secteur 2 doivent appliquer
pour les patients bénéficiaires de la
CMU, dans le cadre du parcours de soins, les tarifs
opposables du secteur 1 et facturer : CS + MPC+MCS =
27 € ou CNPSY+ MPC+ MCS= 40€ lorsque
le spécialiste est psychiatre ou neuro psychiatre
ou neurologue.
Orientation
vers un cardiologue uniquement en cabinet de ville (donc
hors établissement) :
La facturation est : CSC + MCC = 48€
RAPPEL : aucun acte ECG n'est possible avec CSC.
> Les cumuls
non autorisés
• La
majoration MCC des cardiologues ne peut pas se facturer
avec CS,
• les
C2, C2,5 ou C3 pour avis d'expert ne se cumulent pas
avec MPC et MCS,
•
les honoraires de surveillance ( C 0.8 ) ne se cumulent
pas avec MPC et MCS,
•
la majoration MCG ne se facture pas pour un assuré
hors de sa résidence habituelle.
Le
traitement des factures d'honoraires dans le parcours
de soins
> les
soins en cabinet de ville
Les
soins facturés en FSE
CONDITION OBLIGATOIRE : déclaration et enregistrement
du médecin traitant dans le dossier assuré
du patient.
Les indicateurs du parcours de soins doivent obligatoirement
être utilises pour chaque acte facturé
( voir fiche annexe 2).
En cas d'absence de médecin traitant déclaré
et enregistré dans le dossier du patient, les
majorations ne peuvent pas être remboursées
: la FSE est rejetée. La CPAM rembourse alors
sur la base d'une consultation hors parcours de soins
soit CS + MPC = 25€.
Une gestion rigoureuse des remboursements et des retours
NOEMIE est conseillée afin d'éviter des
réclamations non régularisables par les
services de la CPAM.
Les soins factures sur une feuille de soins papier
CONDITION OBLIGATOIRE : déclaration et enregistrement
du médecin traitant dans le dossier assuré
du patient.
L'indication du parcours de soins est réalisée
uniquement à partir des cases à cocher
: les codes réservés pour la FSE ne sont
pas à indiquer sur la feuille de soins papier.
Le médecin correspondant indique le nom du médecin
traitant qui a orienté le patient ( même
si un spécialiste correspondant adresse ce patient
).
Le paiement se fait correctement.
Remarque : si le médecin traitant n'est pas enregistré
dans le dossier de l'assuré : le paiement
de MCS, MCG, MCC est impossible.
En cas de dossier en tiers payant le remboursement sera
incomplet : la régularisation sera impossible
même en cas de réclamation du médecin.
Le
traitement des factures d'honoraires dans le parcours
soins en etablissement
Sur
les factures cliniques S3404, les majorations de coordination
peuvent être facturées lors des séjours
ou pour des consultations ambulatoires.
Les majorations ne sont à facturer qu'avec les
actes CS ou CNP.
RAPPEL IMPORTANT :
Seuls les assurés âgés de plus de
16 ans ayant effectué l'envoi de la déclaration
de choix du médecin traitant sont considérés
dans le parcours de soins en cas d'orientation vers
un médecin correspondant.
En l'absence de médecin
traitant déclaré et enregistré,
les majorations de coordinations ne sont pas remboursées
et provoquent le rejet de la facture en totalité.
Les factures sont alors retournées en tarification
à l'établissement : une nouvelle télétransmission
rectifiée doit être effectuée par
la clinique.
Pour les soins effectués en urgence aucune majoration
de coordination n'est à facturer.
> Télécharger
l'annexe 1 : Informations diverses (fichier
PDF de 48 ko)
> Télécharger
l'annexe 2 : Les indicateurs du parcours de soins
(fichier PDF de 53 ko)
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l'annexe 3 : "La notion de soins itératifs
et de séquence de soins" (fichier PDF
de 53 ko)
> Télécharger
l'annexe 4 : Mémo Feuille de soins (fichier
PDF de 137 ko)
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