Un outil d'enregistrement et de suivi automatisé des pièces justificatives a été mis en place à la CPAM. Cet outil permet, dans le cadre de la télétransmission exclusivement, d'assurer une meilleure homogénéité du traitement des flux de remboursement et donc d'accélérer la mise en paiement des flux télétransmis en mode dégradé.
Par ailleurs, l'organisation interne de la CPAM permet désormais de simplifier la présentation des pièces justificatives par les professionnels de santé. Le présent document a pour vocation :

• de rappeler les engagements réglementaires ;
• d’énoncer les nouvelles consignes relatives à l'envoi et quelques bonnes pratiques importantes ;
• de préciser les conséquences en cas de manque constaté par la CPAM.

1. Modalités d'envoi
Les pièces justificatives doivent être transmises à la CPAM via les pochettes rouges au nom de l’officine. Jusqu’à présent, les professionnels de santé devaient faire un tri entre les flux sécurisés ou non et adresser ces pièces sous enveloppes identifiées à l’aide d’étiquettes adhésives de couleurs différentes suivant la nature des lots. La mise sous pli différencié suivant la nature des lots s’avère désormais inutile, les bordereaux de pièces justificatives peuvent être déposés directement dans les pochettes rouges.

Remarque : Les consignes d’envoi des pièces justificatives destinées aux autres régimes d’assurance maladie restent inchangées. Les bordereaux doivent être mis sous enveloppes avant d’être déposé dans les pochettes rouges.

2. Modalités de présentation des bordereaux de pièces « papier »
Les pièces justificatives au paiement doivent se présenter de la façon suivante :

• édition d'un bordereau par lot accompagné de toutes les pièces justificatives et seulement des pièces justificatives relatives à ce lot. L'absence d'ordonnance se justifie par le report sur le bordereau de la lettre « R » dans le cadre d'un renouvellement d'ordonnance ;
• présentation des pièces justificatives sous élastiques, à plat et classées par numéro de factures dans l'ordre du bordereau ;
• envoi de supports de qualité. Les ordonnances dupliquées ou photocopiées doivent être lisibles pour être exploitables par nos services.

3. Principes importants
Le respect des recommandations suivantes contribue à optimiser le traitement des flux télétransmis et évite de générer des réclamations :

• le bordereau papier doit être adressé à la CPAM avec toutes les pièces justificatives. L’envoi complémentaire de pièces "papier" est à proscrire générant d’importantes difficultés de gestion pour la CPAM. S'il manque des pièces justificatives, il est nécessaire d'attendre leur réception avant de transmettre le lot.
• si techniquement la télétransmission de duplicata de facture est réalisable, il est recommandé de ne pas utiliser cette possibilité. En effet, cette pratique risque d’engendrer des doubles paiements, ces factures nécessitent un traitement particulier par la CPAM et ne peuvent pas être identifiées lorsqu’elles sont transmises en télétransmission. Les duplicata de facture ou facture rectificative -type Annule et Remplace- doivent être traités manuellement par l'Assurance Maladie et pour cela il convient d'établir une feuille de soins "papier" accompagnée des explications nécessaires ;
• tout logiciel permet au professionnel de santé d'annuler une facture avant sa transmission. Les annotations manuscrites portées sur les bordereaux ne peuvent être exploitées par la CPAM. Les documents étant reçus et traités après le paiement des factures, la CPAM doit alors établir les régularisations en conséquence. Si le flux a déjà été envoyé, il est possible de demander l'invalidation de cette facture à la CPAM à condition de suivre la procédure suivante quelle que soit la nature du flux (sécurisé ou dégradé) :
  - prévenir obligatoirement le Pôle de Remboursement 2 au moment de la transmission du flux par FAX au 03 80 53 43 05 pour permettre au technicien d'annuler la facture dès réception du flux ;
  - retirer les pièces justificatives correspondantes du lot « papier » ;
  - rayer cette facture sur le bordereau.
• les pièces « hors télétransmission » (réclamations, facturations « papier », duplicata, rappel CMU) devront être adressées impérativement au Pôle de Remboursement 2 sous enveloppe précisant le contenu du pli (exemple : Réclamations). Ces dossiers faisant l'objet d'un traitement particulier.

L'évolution des règles de mise en paiement des prestations sans production immédiate des pièces justificatives accélère le processus de traitement des informations et raccourcit les délais de paiement des flux non sécurisés ou dégradés.
Cependant, la CPAM est tenue de s'assurer à terme de l'existence, de l'intégrité et de la cohérence des factures présentées. Aussi, en cas de non respect de nos recommandations, la CPAM sera obligée d'appliquer les mesures suivantes :

• retour au professionnel de santé des lots « papier » mal présentés ;
• retour à une mise en règlement des factures non sécurisées seulement à réception des pièces justificatives pour les PS qui ne respectent pas les délais requis dans l'envoi de leurs bordereaux « papier ». Ce qui provoquera de ce fait un allongement du délai de règlement des prestations ;
• récupération de la prestation versée à tort pour toute pièce manquante, après information du tiers concerné.